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介護保険の要介護と要支援の申請と二次判定

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 介護サービスを利用するために、要介護・要支援の状態であるということが認められなければなりません。このため、介護保険の認定を受けるためにはまず申請を行います。面接による認定調査、主治医の意見聴取、一次判定の後に、二次判定が行われます。




二次判定とは?

◆介護認定審査会
 二次判定は、市町村が、認定調査・医師の意見聴取・一次判定の各結果を介護認定審査会に委託して審査・判定が行われるものです。

介護認定審査会の審査・判定は、全国一律の様式で判定されるものです。この判定基準に基づいて行われた二次判定の結果を含めて、最終的に市町村で要介護・要支援認定の決定が行われます。


◆介護認定審査会の委員
@任期2年
A介護についての保健・医療・福祉の学識経験者であること
B守秘義務
C定数は3人以上(条例による)
D審査・判定 (注:被保険者の状態を調査したり、認定したりすることはない)

・注:市町村は介護認定審査会を設置できない場合には、都道府県に委託できる



◆介護認定審査会の審査・判定
 介護認定審査会が行う審査・判定の内容について、以下の内容で全国一律の判定基準により実施されます。

@要介護状態の認定、そして、その要介護状態の区分
A第2号被保険者の場合、身体上・精神上の障害の原因が特定疾病に該当するかどうか
B被保険者にとって有効な介護サービスについて、付帯意見を付すること

介護認定審査会は被保険者、その家族、主治医から意見を聞くことも出来る




介護認定の通知について
認定結果は、被保険者が申請したときに提出した被保険者証に、要介護区分と介護認定審査会の意見が記され、被保険者証の返還とともに、被保険者に認定結果が通知されます。

要介護・要支援の認定審査に通らなかった場合には、保険者である市町村は被保険者に対して理由を付して、不認定の通知を行います。それに伴って、被保険者から預かっていた被保険者証は返還されます。

保険者は申請があった日から30日以内に認定または不認定の決定を行います。もしも、申請期間中に認定の通知がなかった場合には、申請が却下されたものとされることになっています。
(注:申請期間30日間には例外あり)


◆申請と認定が異なる場合
 被保険者が、「要介護認定の申請」を行っても、保険者である市町村は、「要支援状態である」という判断の場合もなされることがあります。これをみなし認定といいます。逆に、被保険者が、「要支援認定の申請」を行って、審査の結果、「要介護状態である」と決定されることもあります。

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