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介護保険の給付方式3

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保険給付の審査と支払いの流れ
 法定代理受領方式を選択した利用者がいた場合、保険給付が現物給付化されます。このときの利用者の金銭の支払いは、サービス利用時に費用の1割負担の支払いを行います。残りの費用はサービス提供事業者が市町村に請求して支払いを受けます。ただし、実際には、市町村は法定代理受領方式による保険給付の事務手続きを、国民健康保険団体連合会(=国保連)に委託しています。ですから、サービス事業者は、残り9割の介護報酬の請求を国保連に対して行い、支払いを受けるという仕組みになっています。


国民健康保険団体連合会(=国保連)について
 国民健康保険団体連合会は、介護給付審査委員会が置かれており、これは、介護給付等対象サービス担当者代表委員・市町村代表者委員・公益代表委員により構成されています。

そして、国保連は都道府県ごとに設立されています。都道府県下の各サービス事業所や施設は、国保連に対して伝送や磁気媒体を提出することによって請求を行います。そのほかに、法定代理受領方式の保険給付の事務以外にも、国民健康保険にかかる診療報酬の審査・支払いの手続きも行われています。



◆法定代理受領方式が利用できないサービスの保険給付について
利用者が全額を介護サービス事業者に支払わなければならないという償還払いのみで、手続きをする必要がある介護サービスがあります。居宅介護福祉用具購入費・介護予防福祉用具購入費、居宅介護住宅改修費・介護予防住宅改修費、高額介護サービス費・高額介護予防サービス費などがそれに該当します。

償還払いすることが規定されている介護サービスの保険給付の手続きを行う場合には、保険者である市町村が原則どおりに支払い事務を行います。よって、被保険者である介護サービス利用者は、市町村に対して直接、償還払いの手続きを行うことになります。

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